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希望コース*
総合がん検診  基本がん検診  PET-CT検診 
脳ドック  PET-CT検診+頭部MRI/MRA検査 
スタンダード認知症脳ドック 
スペシャル認知症脳ドック 
MI乳がん検診  豊中市乳がん検診 

3Dマンモグラフィ(追加料金:3,000円(税別))を希望する

オプション
マンモPET乳がん検診 
マンモグラフィ乳がん検診 
疲労睡眠ドック 
内臓脂肪CT検査  心臓検査 
※子宮がん検診  ※胃内視鏡検査 
※子宮がん・胃内視鏡検査は提携施設での受診となりますので、当検診日と別日になります。
受診希望日

第1希望: 日 

第1希望:


第2希望: 日 

第2希望:


第3希望: 日 

第3希望:


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男性  女性
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ご自宅以外に送付希望の方は下記にご入力下さい。
郵便番号(半角)
(例 560-0004)
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電話番号1(半角)*
(例 06-6840-0100)
電話番号2(半角)
(例 090-0000-0000)
E-Mail(半角)*
E-Mail(確認)
ご連絡方法*
その他の方 
連絡希望時間帯
希望する  希望なし  

受診番号(半角)*

確認事項*

妊娠中、授乳中、卒乳後6ヶ月以内ではない 
痛み、しこりなどの症状はない 
豊胸手術や脂肪注入を行っていない 
ペースメーカーの装着をしていない 
乳腺、乳房の疾患で治療中や経過観察中ではない 
検査当日、生活習慣病健診受診票を持参しなかった時、
検診費用(1万円)を自己負担し検診を行うことに同意します 


備考欄


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