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希望コース＊
総合がん検診　 基本がん検診　 PET-CT検診　
脳ドック　 PET-CT検診+頭部MRI/MRA検査　
スタンダード認知症脳ドック　
スペシャル認知症脳ドック　
MI乳がん検診　 豊中市乳がん検診　

3Dマンモグラフィ(追加料金：3,000円(税別))を希望する

疲労睡眠ドック　 疲労脳ドック　
オプション
マンモPET乳がん検診　
マンモグラフィ乳がん検診　
内臓脂肪CT検査　 心臓検査　
※子宮がん検診　 ※胃内視鏡検査　
※子宮がん・胃内視鏡検査は提携施設での受診となりますので、当検診日と別日になります。
受診希望日

第1希望： 年 月 日　

第1希望：


第2希望： 年 月 日　

第2希望：


第3希望： 年 月 日　

第3希望：


氏名（全角）＊
(氏) (名)
ふりがな（全角）＊
(氏) (名)
生年月日＊
年 月 日
性別＊
男性　 女性
郵便番号（半角）＊
（例　560-0004）
自宅住所＊
ご自宅以外に送付希望の方は下記にご入力下さい。
郵便番号（半角）
（例　560-0004）
資料送付先
電話番号1（半角）＊
（例　06-6840-0100）
携帯電話をご登録の方へ、受診日前日にショートメールを配信いたします。
電話番号2（半角）
（例　090-0000-0000）
携帯電話をご登録の方へ、受診日前日にショートメールを配信いたします。
E-Mail（半角）＊
E-Mail（確認）
ご連絡方法＊
その他の方　
連絡希望時間帯
希望する　 希望なし　　

受診番号（半角）＊

確認事項＊

妊娠中、授乳中、卒乳後6ヶ月以内ではない　
痛み、しこりなどの症状はない　
豊胸手術や脂肪注入を行っていない　
ペースメーカーの装着をしていない　
乳腺、乳房の疾患で治療中や経過観察中ではない　
検査当日、けんしん受診票を持参しなかった時、
検診費用(1万円)を自己負担し検診を行うことに同意します　


備考欄


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